SIK SORULAN SORULAR |
Tomografik (kansız) anjiyografi
Bu konuyla ilgili olarak daha önce bir yazı yazmıştım: Çok Kesitli (multi-slice) Bilgisayarlı Tomografi. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan koroner anjiyografi, son yıllarda kalp damar hastalıklarının tanısında önemli bir gelişme oldu. İlk kez 1999 da uygulanmaya başlanılan yöntem ile çok kısa süre içinde kalp damarları hakkında bilgi almak mümkün oluyordu. Saniyelerle sayılı bir süre içinde yapılabilmesi, hastanın hastanede yatma zorunluluğu olmaması ve kan akmaması nedeniyle çok cazip olan bu tanı yöntemi halk arasında “kansız koroner anjiyografi” adıyla kendine isim buldu. Bütün bu güzel yanlarına rağmen bu yöntemin bazı eksikleri vardı:
- Yeni bir yöntemdi, hakkında yeterli deneyim yoktu,
- Aritmili hastalarda tanı değeri düşüktü. Atrial fibrilasyon gibi aritmilerde ise değeri oldukça azdı,
- Radyasyona maruz kalması sakıncalı olanlarda (gebe vb) yapılamıyordu (klasik anjiyografi için de geçerli),
- Yüksek kalp hızlarında (dakikada 70’in üzeri) tanı değeri düşüyordu, kalp hızının düşürülmesi gerekiyordu,
- Koroner damarlarda yüksek yoğunluklu oluşumlar (kalsiyum -kireç-, stent, klips vb) olduğu durumlarda tanı değeri düşüyordu,
- Hastaya yine klasik anjiyografide olduğu gibi kontrast madde (opak madde) veriliyordu. Dolayısı ile bu maddeye allerjisi olanlarda veya verilmesinde sakınca olan hastalarda (böbrek yetmezliği gibi) dikkatli olmak gerekiyordu.
Cihaz, görüntüleri kesitlerlerle elde ediyor, sonra bu kesitler cihazın özel yazılımı ile birleştirilerek 3 boyutlu görüntüler oluşturuluyordu. Alınan görüntülerle ilgili en büyük problem, kalbin hareketli bir organ olmasından dolayı çözünürlüğün (netliğin) damarların net olarak görüntülenmesinin engellemesiydi. Bu problem aynı ayda tek kesit yerine birden fazla kesit alınarak çözülmeye çalışıldı ve çok kesitli (multi slice) tomografi ortaya çıktı. Fakat ilk başlarda bir seferde alınan kesit sayısı azdı (4-16-32 gibi) dolayısı ile görüntülerin kalitesi (çözünürlüğü) iyi olmuyordu ve bu yüzden normal çapı 2-4 mm olan koroner arterlerin tüm seyri boyunca iyi değerlendirilmesi mümkün olmuyordu. Daha sonra 64 kesitli olanlar geliştirildi ve görüntü kalitesi oldukça güzelleşti. Günümüzde bu cihazlarda ulaşılan son nokta budur (ancak 256 kesitli sistemler üzerinde de geliştirme çalışmaları sürüyor).
Peki günümüzde kullanımda olan en gelişmiş sistem olan 64 kesitli bilgisayarlı tomografik anjiyografi, bildiğimiz klasik anjiyografinin yerini tam aldı mı? İşte bu yazıyı tam olarak bu soruya cevap vermek için yazıyorum.
Koroner arterlerdeki darlıkları teşhis etmede değeri
64 kesitli BT’lerin koroner arterlerdeki darlıkları göstermedeki sensitivitesi %93’dür. Yani yöntem, “darlık olan 100 koroner arterin ancak 93’ünde darlık var” der. Dolayısı ile darlık olan 7 koroner arterin tanısını yapamaz. Spesifisitesi ise %96’dır. Yani cihaz, “darlık olmayan 100 koroner arterin 96’sında darlık yoktur” der. Dolayısı ile normal olan 100 koroner arterin 4 tanesini hatalı olarak “normal değil” der. Yapılan çalışmalarda özellikle damarların uç bölümlerinin (buralarda çap oldukça incelir) %4.5 oranında bir kısmının bu yöntemle incelenemediği görülmüştür. Yukarıdaki oranlardan da anlayacağımız gibi bu yöntem özellikle normal olan damarlara “normaldir” demekte başarılı. Darlık olanlarda, “bu damarda darlık var” deme yüzdesi daha düşük. Dolayısı ile bu tanı yöntemini koroner arterleri normal çıkma olasılığı olanlarda istemek daha mantıklı. Böylece bu grup hastaları invaziv (kanlı) koroner anjiyografi sıkıntısından da kurtarabiliriz.
Darlık derecesini değerlendirmedeki değeri
Koroner arterlerde darlık vardır demek yeterli olmaz, bunun derecesinin de belirlenmesi gerekir. Çünkü her darlığa müdahale edilmez. Damarına göre %50-%70’den fazla olan darlıklar bizim için önemlidir ve hasta şikayetleri de gözönüne alınarak müdahale (stent, bypass vs) düşünülebilir (Darlık oranını değerlendirirken damarın normal çapını %100 olarak düşünür, darlık olan bölümü bunun ile orantılarız, yani %50 darlık demek o bölgede damarın çapı, normal çapın yarısı kadar daralmış demektir). Yapılan çalışmalarda çok kesitli BT’nin, darlıkları olduğundan fazla gösterdiği bulundu. Bu durum, koroner arterlerde kalsiyum (kireçlenme) birikmiş olduğu zaman özellikle daha fazla oluyor.
Koroner stentlerin açık olup olmadığını göstermedeki değeri
Çok kesitli bilgisayarlı tomografinin en büyük dezavantajlarından biri, stent içini göstermedeki beceriksizliği idi. Stentin çelik yapısından dolayı iç yapısını iyi gösteremiyordu. Kesit sayısı arttıkça stent içleri daha iyi değerlendirilmeye başlandı ve 64 kesitli oranlarda stent içlerinin değerlendirilebilme oranı %88’e kadar çıktı. Günümüzde 64 kesitli BT’ler ile stent içi darlıklar %91 oranında gösterilebilmektedir. Stent darlıklarını belirlemede stentin çapı oldukça önemlidir; 3 mm ve daha fazla çapı olanlarda doğru sonuçlar daha fazladır. Hastanın kilolu veya kalp hızının fazla olduğu zamanlarda stentin içinin değerlendirilmesi daha güç oluyor.
Sonuç itibarıyla; 3 mm veya daha fazla çaplı stentlerde, damarların başlangıç bölümlerindeki stentlerde, şişman olmayan ve kalp hızı fazla olmayan hastalarda stent içi darlık olup olmadığı 64 kesitli BT’ler ile değerlendirilebilir. Ancak gösterme oranının %100 olmamasından dolayı, stent içi darlık değerlendirilmesinde çok kesitli BT’nin rutin kullanımı önerilmemektedir.
Bypasslı hastalar
Bypassta köprü olarak kullanılan damarlar (greft: bacaktan alınan toplardamarlar, koldan veya göğüsten alınan
atardamarlar) daha az hareketli olduğu için ve köprü olarak kullanılan toplardamarların (greft) çapı da genellikle daha fazla olduğu için, çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile bunların yüksek bir oranda açık olup olmadığı veya darlık olup olmadığı saptanabilir. Ancak hastanın kendi damarları için bunu söylemek zor. Yani, greftler dışında hastanın kendi damarlarındaki darlıkları göstermedeki
doğruluk oranı düşük.
Sonuç olarak, bypasslı hastalarda çok kesitli bilgisayarlı tomografi, greftlerin açık olup olmadığını göstermede kullanılabilir. Kendi (nativ) damarlarını göstermede ise rutin kullanımı önerilmiyor.
Bunların dışında çok kesitli bilgisayarlı tomografinin işe yaradığı çok önemli bir alan; koroner arter anomalilerinin saptanmasıdır (Koroner arterlerin doğuştan olan -konjenital- çıkış veya seyir anormallikleridir ve bu durum erken yaştaki ani ölümlerin -genç atletlerdeki ani ölümlerin 2. nedeni- ve kalp krizlerinin nedenlerinden biridir).
SONUÇ
Çok kesitli bilgisayarlı tomografik anjiyografi cazip yanlarına karşı; koroner damarlarında darlık ihtimali yüksek olanlarda, stent olanlarda, bypasslı olan hastalarda (greftleri göstermek için istenebilir) bildiğimiz klasik anjiyografinin yerini henüz tam olarak almış değil. Bu grup hastalarda yapılsa bile doğruluk oranı %100 olmadığından, daha sonra tekrar klasik anjiyografi yapılması gerekebiliyor ve hasta için ek masraf, zaman kaybı vs. olabiliyor.
Bunların dışında ise çok kesitli
bilgisayarlı tomografik anjiyografinin (daha gelişmişi çıkıncaya kadar özellikle 64 kesitli olanlar kullanılarak), koroner arterlerinde darlık
çıkma olasılığı az olan hastalarda (kalp damar hastalığının ekarte edilmesi istenen hastalarda) yapılması daha uygun olacaktır.
Daha fazla bilgi:
European Heart Journal, cilt: 29, No:4, Şubat 2008